Kognitiv-behaviorale Therapie der Hypochondrie

Beschreibung der Hypochondrie

psychische Störung, die sich in schwerer Angst vor oder der Überzeugung des Vorliegens körperlicher Erkrankung ausdrückt, ohne daß die subjektiven Ängste oder Beschwerden der Patienten durch organische Befunde objektiviert werden können. Die Ängste oder die Überzeugung besteht viel mehr trotz mehrfacher ärztlicher Versicherung, alles sei in Ordnung, weiter. Die Ängste bzw. die Überzeugung sind verbunden mit der Wahrnehmung körperlicher Zeichen und Sensationen, die als Anzeichen körperlicher Erkrankung misinterpretiert werden. Die Ängste bzw. die Überzeugung bestehen seit mindestens 6 Monaten (DSM-IV-Kriterium der Dauer).

Prävalenz der Störung: Schätzungen belaufen sich auf 3 bis 13 % Punktprävalenz bzw. 4 bis 6% Sechs-Monats-Prävalenz.

Theoretische Konzepte zur Hypochondrie:

Konzept der Somatisierung: Manche Menschen können Ihre Belastung nicht anders ausdrücken als über körperliche Symptomatik. Aber: dieses Konzept konnte in Studien nicht gestützt werden.

Konzept der Misinterpretation körperlicher Wahrnehmungen: Aber auch hier konnte gezeigt werden, daß Patienten mit Hypochondrie sich bezüglich Wahrnehmung und Interpretation körperlicher Empfindungen nicht von gesunden Menschen unterscheiden!

Ein kognitiv-behaviorales Modell der Hypochondrie

Zentraler Gedanke: körperliche Zeichen und Sensationen werden als gefährlicher wahrgenommen als sie sind! Die Wahrscheinlichkeit der jeweiligen Krankheit wird stark überschätzt. Der Patient erlebt sich als hilflos gegenüber der befürchteten Erkrankung (er denkt, er kann sie weder verhindern noch in ihrem Verlauf beeinflussen noch damit umgehen!).

Wichtige Implikation: Man kann also sehr ängstlich sein mit einer niedrigen Schätzung der Wahrscheinlichkeit der Erkrankung, wenn man sie als fatal erachtet.

Zur Entwicklung einer Hypochondrie können Wissen und frühere Erfahrungen von Krankheit bei sich selbst oder anderen beitragen. Dies kann zu ganz spezifischen Annahmen über Symptome, die Krankheit und deren Erkennung führen (siehe AIDS-Phobien nach dem Einsetzen großer Präventionskampagnen).

Beispiele für problematische Annahmen:

• "Körperliche Veränderungen sind normalerweise ein Zeichen für eine ernste Erkrankung ,
  weil jedes Symptom eine Ursache haben muß."
• "Wenn man nicht zum Arzt geht, sobald man eine körperliche Veränderung spürt,
  wird es zu spät sein."
• "Wir haben eh schon Herzprobleme in der Familie."

Diese Annahmen können zu einem sogenannten "confirmatory bias" im Denken des Patienten führen. Mit der Angst steigt die Wahrscheinlichkeit, ungewohnte körperliche Empfindungen wahrzunehmen, diese werden gewertet als Bestätigung, daß etwas nicht stimmt. Die Wahrnehmung körperlicher Veränderungen geht mit katastrophisierenden Interpretationen einher.

Ähnlichkeiten zwischen Hypochondrie und Panikstörung in der Misinterpretation körperliche Symptome:

Hypochondrie: Wenn der Patient die Beschwerden als Zeichen einer nicht akut lebensbedrohlichen Situation wertet (Meine Magenschmerzen bedeuten, daß ich unerkannten Magenkrebs habe...)

Panik: Wenn der Patient die Beschwerden als Zeichen einer unmittelbar bevorstehenden Katastrophe wertet (Mein Herzrasen beutet, daß ich einen Herzinfarkt erleide...)

=> den Patienten mit Hypochondrie bleibt also mehr Zeit und Gelegenheit, durch häufige Arztbesuche, das Lesen von med. Fachliteratur, häufiges Kontrollieren / Abtasten, erhöhte Aufmerksamkeit auf den Körper etc. die befürchtete Katastrophe evtl. doch abzuwenden

Die meisten Menschen kennen eine milde Form dieses Prozesses (z.B. wenn eine schwere Infektionskrankheit umgeht oder Medizinstudenten im klinischen Teil ihrer Ausbildung).

Faktoren, die Gesundheitsangst bzw. Hypochondrie aufrechterhalten

• Die Angst führt zu körperlicher Erregung, diese wiederum wird misinterpretiert als weiteres Zeichen für Erkrankung.
• Selektive Aufmerksamkeit bezüglich Informationen zur Krankheit spielt eine große Rolle: Je mehr der Patient sich selbst beobachtet, desto eher neigt er dazu, ungewöhnliche Empfindungen zu haben oder wahrzunehmen.
• Verhalten, daß der Vermeidung, Entdeckung oder dem Ausschluß der gefürchteten Erkrankung dient, kann die Symptome und Präokkupation mit der Angst verstärken.

Kognitiv-behaviorale Behandlung der Störung nach Salkovskis (1996)

Voraussetzung ist, daß Therapeut und Patient darin übereinstimmen, daß es ein psychologische Problem und nicht ein körperliches Problem gibt. Mit dem Patienten wird gleich zu Beginn ein persönlich zugeschnittenes kognitives Modell der Störung und ihrer Aufrechterhaltung erarbeitet.

"Das Problem ist nicht, daß ich Krebs habe, sondern, daß ich mich schrecklich sorge, Krebs zu haben! Die Behandlung sollte nicht darin bestehen, das Risiko der Krebserkrankung zu verändern, sondern meine Sorgen zu verändern."

Beweise für und gegen die beiden Meinungen werden gesammelt und ausführlich diskutiert.

Wichtig: Patienten nicht als "eingebildeten Kranken" beschreiben!

Therapiespezifische Diagnostik zu Beginn der Behandlung

Besonderer Wert wird bei der Diagnostik auf die Überzeugungen und Bewertungen des Patienten in Bezug auf seine Gesundheit gelegt.

Erhoben werden:

• was passieren würde, wenn der Patient die befürchtete Krankheit tatsächlich hätte Befürchtungen, daß die Ärzte sich irren und dies fatale Folgen haben könnte, d.h. eine fatale Erkrankung unerkannt bleiben würde
• was die Patienten als Resultate ihrer Angst tun
• Vermeidung

Geschichte der Behandlung der Hypochondrie

• galt früher als sehr schwer zu behandeln

• Konzept des sekundären und primären Krankheitsgewinns / tiefenpsychologische Konzepte (haben sich in der Behandlung nicht bewährt)

• Rückversicherung anbieten

Aber die Krankheit bleibt trotz häufiger Rückversicherung durch medizinische Untersuchungen bestehen!!

Das Suchen nach Rückversicherung hat wahrscheinlich eine ähnliche Funktion wie die Zwangshandlungen: Sie dient der Angstreduktion.

Unterschied zwischen psychodynamischer Sicht und kognitiver Sicht:

In psychoanalytischen Ansätzen wird postuliert, daß den körperlichen Beschwerden ein impliziter psychischer Konflikt zugrunde liegt, in die kognitiven Therapie wir die Interpretation und Mißinterpretation von Symptomen als zentral angesehen.

Ablauf einer kognitiven Behandlung

nach Rief und Hiller (1998)

• Diagnostik und Anamneseerhebung

• Hier ist Empathie besonders wichtig!

• Erfahrung mit Vorbehandlungen und Entwicklung von Krankheitsmodellen

Hier wird mit dem Patienten die Behandlungsgeschichte und deren Erfolg(losigkeit!) besprochen. Es wird herausgearbeitet, daß er bislang vor allem ein somatisches Modell der Entstehung der Beschwerden verfolgt hat. Das ist sehr verständlich!! Hat er auch schon mal andere Erklärungsmodelle überprüft?

Im Mittelpunkt stehen die beiden unterschiedlichen Thesen zur Verursachung der Beschwerden, die sehr geduldig überprüft werden. Der Patient soll nicht überredet werden, sein somatisches Verursachungskonzept aufzugeben, sondern ein alternatives zu testen! Evtl. wird ein Zeitraum als "Testphase" fest verabredet.

Hierzu werden auch Verhaltensexperimente eingesetzt (Beispiel: Lungenprobleme im Zusammenhang mit körperlicher Betätigung)

• Exploration bisheriger Bewältigungsversuche

• Auf Vermeidung / kognitive Vermeidung achten (Gedankenunterdrückung und Grübeln)

• auf die aktiven Bewältigungsversuche des Patienten eingehen

• seinen positiven Veränderungswillen betonen

• Bereitschaft für neue Bewältigungsversuche schaffen

• Rahmenbedingungen der Psychotherapie klären

• Einstellung des Patienten zur psychologischen Therapie erheben und Motivation schaffen

• Kooperation mit organmedizinischer Behandlung klären (im ungünstigsten Fall geht der Patient bei Verschlechterung des subjektiven Wohlbefindens zum Organmediziner, der Th. erfährt evtl. nichts davon!)

• evtl. mit dem Mediziner ein festes Zeitschema vereinbaren, nach dem der Patient sich vorstellt (Arztbesuch zeitkontingent und nicht symptomkontingent!). Das Krankheitsverhalten Arztbesuch wird dann weniger verstärkt weil es mit einer geringeren Angstreduktion einhergeht.

• Informationen zum psychologischen Krankheitsmodell sammeln

Besonders zu beachten sind Faktoren, die zur Aufrechterhaltung der Krankheit :

• Gesundheitsangst selbst kann sich in somatischen Manifestationen der Angst äußern

• Schonverhalten (produziert evtl. schlechten Allgemeinzustand, der mit einer erhöhten Anzahl von Mißempfindungen einhergehen kann, Beispiel: sich körperlich nicht anstrengen)

• Suche nach Rückversicherung

• Checking behavior (produziert z.T. körperliche Symptome)

• Selektive Aufmerksamkeit auf körperliche Befindlichkeit

• Ungünstige Definition von Gesundheit (Gesundheit ist die Abwesenheit jeglicher körperlicher Mißempfindung, körperliche Beschwerden können als Ursache nur körperliche Erkrankungen haben!)

• Aufmerksamkeitsfocussierung auf die körperlichen Beschwerden

• Physiologische Komponenten (muskuläre Verspannungen etc.)

• Verstärkungsbedingungen (wie reagieren wichtige Bezugspersonen auf das Äußern der Beschwerden?)

• Definition von Zielen und Aufbau von Veränderungsmotivation

• Langfristiges Ziel (die Beschwerden sollten verschwinden) sollte in Unterziele zerlegt werden (z.B. Einflußmöglichkeiten auf die Beschwerden finden).

Übergeordnetes Ziel: Ich möchte gesund sein

Untergeordnete Ziele:

Ziel: daß der Patient zu einer weniger angstauslösenden Haltung zur Verursachung seiner Beschwerden kommen kann.

Kein Ziel: daß der Patient weniger häufig die entsprechenden Beschwerden hat (auch wenn dies meist im Laufe der Therapie von selbst eintritt...)!

• Erarbeiten eines angemessenen Störungsmodelles mit Hilfe des geleiteten Entdeckens

• Information vermitteln zu körperlicher Streßreaktion und den Folgen chronischer emot. Belastung

Beispiel:
Muskelverspannungen der HWS engen die blutversorgenden Gefäße des Kopfes ein => verminderte Sauerstoffzufuhr => Amsammlung von Schlackstoffen => Kopfschmerzen

• Restrospektive Erfassung situativer Einflüsse

Beispiel:
Wenn Sie in den vergangenen Wochen schlechter Stimmung waren (durch einen guten Film abgelenkt waren, ihnen langweilig war etc.), wurden die Beschwerden dann besser oder schlechter?

Was schließen Sie daraus?

• Den Patienten zur Selbstbeobachtung anleiten

• Erarbeiten der Effekte von Wahrnehmungsprozessen und Aufmerksamkeitsfocussierung

Beispiel:
Verhaltensexperiment Buch halten / auf Herzschlag achten

Beispiel dazu, wie Vorstellung körperliche Funktionen beeinflussen können (Zitronenübung)

• Bedürfnis nach Rückversicherung

• Rückversicherung wirkt kurzfristig angstreduzierend, langfristig aber aufrechterhaltend!

• Erarbeiten eines realistischen Gesundheitsbegriffes

• Unangemessene Defintionen hinterfragen!

Beispiel:
Der Patient denkt "Jede körperliche Veränderung ist ein Zeichen einer schweren Erkrankung, weil jedes Symptom eine identifizierbare somatische Ursache haben muß...". Dieses Konzept führt zu hoher Selbstbeobachtung und Aufmerksamkeitsfocussierung auf körperliche Beschwerden.

• Verhaltensexperimente zu Mißempfindungen, die kein Ausdruck körperlicher Erkrankung sind (Hyperventilationsübung, Schwindelprovokation,

• Reduktion von Kontrollverhaltensweisen

• Paradoxe Anweisung: Kontrollieren Sie noch mehr! Bsp: Patient mit Angst vor Kehlkopfkrebs schluckt sehr häufig, um die Funktion des Organs zu überprüfen. Er wird angeleitet, 2 Minuten lang so häufig wie möglich zu schlucken...

• Abbau von Schonverhalten und Vermeidungsstrategien

• Achtung: hier ist eine Verhaltensänderung bisweilen mit einem kurzfristigen Anstieg der Symptomatik verbunden!

• Kognitive Bearbeitung der hypochondrischen Ängste

• Kognitive Umstrukturierung

1. Exploration der genauen hypochondrischen Kognition
2. Glaubwürdigkeit einschätzen lassen
3. Pros für diese Bewertung sehr ausführlich erarbeiten
4. Kontras gegen diese Bewertung erarbeiten

Fragen hierzu:

• Könnte es jemanden auf der Welt geben, bei dem das nicht so ist?
• Wie würden andere auf die Beschwerden reagieren, denen sie keine Angst machen, die sich besser selbst beruhigen können?
• Durch welche Ursachen außer einer schweren Erkrankung könnten die Beschwerden noch entstehen?
• Wie häufig sind solche Beschwerden auf die vermutete katastrophale Ursache zurückzuführen?

1. Erneute Einschätzung der Glaubwürdigkeit der Kognition

Im Zentrum stehen die dysfunktionalen Annahmen des Patienten zur Bedeutung bestimmter körperlicher Mißempfindungen

Beispiel:
Der einzige Weg, um eine schwere Erkrankung auszuschließen, sind medizinische Tests.

Wenn mein Arzt mich zu diesen Tests schickt, dann bedeutet das, daß ich tatsächlich schwer erkrankt bin / daß einer meine Befürchtungen teilt.

• Verbesserung des körperlichen und subjektiven Wohlbefindens

• Positives Körpererleben fördern! Reaktivierung früherer Hobbies bzw. Genußtraining, Aufbau positiver Erlebnisse

• Berufliche Reintegration

• Belastungserprobung, sukzessive berufliche Wiedereingliederung

Sokratischer Dialog

Reasoning

Advocatus Diaboli

Columbo-Technik

Spalten-Technik

Downward-arrow-technique

Bouman & Visser (1998):

Clark, Salkovskis, Hackman, Wells, Fennell, Ludgate, Ahmad, Richards & Gelder (1998):