Die Prognose (Heilungschance) hängt von einer ganzen Reihe von Faktoren ab. Die wichtigsten prognostischen Faktoren beim Zervixkarzinom sind Lymphknotenstatus, Tumorgröße, Parametriumausdehnung, Invasionstiefe, Alter der Patientin und Einbruch von Tumorzellen in Blut- oder Lymphgefäße.

Patientenbezogene Prognosefaktoren

Von den patientenbezogenen Prognosefaktoren wurde der Einfluß von Alter auf die Prognose mehrfach untersucht, wobei die Mehrzahl der durchgeführten Studien junges Alter als prognostisch ungünstigen Faktor identifiziert. Die Grenze zwischen jüngeren und älteren Patientinnen wird in den meisten Studien bei 35 Jahren gelegt. Bei kleinen Tumoren scheint die Prognose für jüngere Patientinnen besser, bei fortgeschrittenen Tumoren schlechter zu sein. Sich schnell entwickelnde Tumoren treten häufiger bei jüngeren Frauen mit Adeno-Karzinomen auf.

Tumorbezogene Prognosefaktoren

Der Lymphknotenstatus erscheint als unabhängiger prognostischer Faktor. Der Befall pelviner und paraaortaler Lymphknoten nimmt mit zunehmendem Stadium kontinuierlich zu.

Korrelation zwischen Stadium und Lymphknoten-Metastasierung beim Zervixkarzinom

Unabhängig vom Stadium haben Patientinnen mit negativen Lymphknoten eine 5-Jahres-Überlebensrate von 90 %, bei positivem Lymphknotenbefall nur zwischen 20 und 60 %.

Befall der Lymphknoten entlang der großen Gefäße im kleinen Becken.

Patientinnen mit höher gradigem Tumorstadium und negativem Lymphknotenstatus haben eine bessere Prognose als Patientinnen mit niedrigem FIGO-Stadium und positiven Lymphknoten. Die Anzahl der befallenen Lymphknoten korreliert direkt mit dem Rezidivrisiko. Die parametran (im Halteapparat der Gebärmutter) gelegenen Lymphknoten sind als erste Lymphknotenstation und damit am häufigsten metastatisch befallen, wobei die Lymphknoten gleichmäßig über das gesamte Parametrium verteilt sind. Es besteht eine lineare Beziehung zwischen Tumordurchmesser und Tumorvolumen und dem Auftreten eines Lokalrezidivs und/oder von Fernmetastasen.

Die Heilungschance nimmt mit zunehmendem Tumorstadium ab.

Der Nachweis von Lymphknotenmetastasen ist nicht nur ein Indikator für lokale Invasion durch Tumorzellen, sondern ist auch eng mit dem Auftreten von Fernmetastasen assoziiert.
Das Tumorgrading ist sowohl beim Plattenepithelkarzinom wie auch beim Adenokarzinom ein unabhängiger Prognosefaktor: Mit abnehmender Differenzierung nimmt die Rezidivhäufigkeit zu, eine Assoziation, die für die unterschiedlichen Tumorgrößen bestehen bleibt.
Die Tiefe der Tumorinvasion in das zervikale Stroma ist als unabhängige Variable mit dem rezidivfreiem Überleben assoziiert.
Der Befall des lymphovaskulären Raumes ist ein unabhängiges Frühzeichen für erhöhtes Risiko und geht dem Nachweis von Tumorzellen im Lymphknoten voraus. Sind Blutgefäße mit Tumorzellen gefüllt, so liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei nur 30 %.
Adenokarzinome werden häufiger bei jüngeren Patientinnen mit niedrigerem FIGO-Stadium diagnostiziert . Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt für Patientinnen mit Adenokarzinom niedriger als mit Plattenepithelkarzinom, wobei dies vor allem dann zum Tragen kommt, wenn Patientinnen mit Adenokarzinom mittels Radiotherapie behandelt werden.
Werden die tumorbezogenen Risikofaktoren auf ihre unabhängige Wertigkeit für Rezidiv und Überleben untersucht, so zeigt sich, daß Tiefeninfiltration, Tumorgröße, Invasion von Blut- oder Lymphkapillaren, Anzahl der Lymphknotenmetastasen, Grading und Vorliegen eines Diabetes mellitus die wichtigsten Faktoren darstellen.

Tumormarker und quantitative Pathologie

Das tumorassoziierte Antigen des Plattenepithelkarzinoms, squamous cell carcinoma (SCC), ist als sog. Tumormarker im Blut nachweisbar und ist eng mit der Prognose des Zervixkarzinoms assoziiert: Erhöhte Serumspiegel korrelieren mit Tumorvolumen, Tiefeninvasion, Ausweitung ins Parametrium und FIGO-Stadium. Ein erhöhter SCC-Spiegel dient als unabhängiger Prognosefaktor, der mit der Rezidivhäufigkeit korreliert. Bei Patientinnen mit tumorfreien Lymphknoten ist das Rezidivrisiko um das 3fache erhöht, wenn der präoperative SCC-Spiegel nicht im Normbereich liegt. Die Normalisierung des SCC-Spiegels nach primärer Bestrahlung korreliert mit einem günstigen Krankheitsverlauf.
Von den sonstigen Tumormarkern spielen lediglich CEA oder CA 125 bei Patientinnen mit Adenokarzinom eine prognostische Rolle.

Biologische Faktoren für Tumorwachstum, Invasion und Metastasierung

Der positive oder fehlende Nachweis von HPV in einem Zervixkarzinom zeigt keine klare Assoziation zur Prognose. Bezüglich HPV-Typ kann bei Nachweis des HPV-Typs 18 verglichen mit den anderen HPV-Typen eine ungünstige Prognose vorausgesagt werden. Wird HPV-DNA im Primärtumor nachgewiesen, so wird in den tumorbefallenen Lymphknoten immer der identische Virustyp identifiziert. HPV-DNA-Nachweis in histologisch negativen Lymphknoten scheint mit einem erhöhten Risiko für Rezidiv assoziiert zu sein.
Für weitere Faktoren, wie die p53-Überexpression, die erhöhte Expression des ras-Onkogen Produktes, die c-myc Amplifikation und die Telomeraseaktivität konnte bisher keine sichere Assoziation zur Prognose gezeigt werden. Ähnliches gilt für die Dichte von Mikrogefäßen und Expression von Wachstumsfaktoren.

Nachsorge

Ziel der Nachsorge bei Tumorerkrankungen ist die physische, psychische und soziale Rehabilitation. Während psychische und soziale Rehabilitation bei allen Tumorleiden nach einem weitgehend identischen Konzept ablaufen, gelten für die physische Betreuung organspezifische Besonderheiten.

Physische Betreung

Grundsätze

  1. Hauptaufgaben der physischen Betreuung
    - Früherkennung von Rezidiven oder Metastasen
    - Behandlung von Nebenwirkungen und Therapiefolgen
    - Weiterführung von Therapien (Hormontherapie, Chemotherapie)
    - Suche nach Zweitkarzinomen
    - Dokumentation der Ergebnisse der jeweiligen Behandlung als Voraussetzung für neue Erkenntnisse (Qualitätskontrolle)
  2. Wer soll Nachsorge durchführen?
    Die Einrichtung, in der die Primärtherapie durchgeführt wurde, hat die Hauptverantwortung, weil eine Prognoseeinschätzung und evtl. notwendige Nachfolgetherapien dort am besten möglich sind. Die Zusammenarbeit mit dem Hausarzt und dem niedergelassenen Facharzt ist unabdingbar, weil diese einen engeren Kontakt, kürzere Wege, eine detailierte Kenntnis des sozialen Umfeldes und bessere Möglichkeiten der Behandlung von Begleiterkrankungen haben. Die abgestimmte Vorstellung der Patientinnen bei Primärtherapeuten und niedergelassenen Ärzten ist daher notwendig und zu organisieren.
  3. Die Intervalle sind nicht schematisch sondern prognoseorientiert zu wählen. Die Mehrzahl der Rezidive bzw. an Metastasierung (ca. 75 %) ist in den ersten 2 Jahren nach der Primärerkrankung zu erwarten. In den ersten 2 - 3 Jahren sind deshalb häufigere Untersuchungen, 3 - 4 mal pro Jahr sinnvoll. Die Dauer der Nachbetreuung beträgt im Schnitt 5 Jahre. Die Intensität der Nachsorge wird auch davon abhängig gemacht, ob bei frühzeitiger Erkennung eines Tumorrezidivs die Möglichkeit einer Therapie besteht.

Spezielle Gesichtspunkte beim Zervixkarzinom

Das Standardprogramm bei jeder Untersuchung enthält:

Lokoregionäre Rezidive, bei ausschließlich operierten Patientinnen sind aussichtsreich operativ und / oder strahlentherapeutisch zu behandeln, wenn sie frühzeitig erkannt werden. Lokalrezidive bei nicht bestrahlten Patientinnen sind einer kurativen Therapie zugänglich. Fern-Metastasen, können in ausgewählten Fällen operiert werden, meist ist jedoch nur eine palliative Chemotherapie möglich. Typische Folgen fortschreitender Lokalrezidive sind Ureterstenose mit Urämie, Einmauerung von Beckengefäßen mit Thrombosen und Lymphstau und/oder Fisteln zu Harnsystem oder Darm. Vor allem nach Bestrahlung ist es nicht immer leicht, Behandlungsfolgen von rezidivierender Erkrankung zu trennen: Tastbare Verhärtungen im Becken, Abflußbehinderungen der ableitenden Harnwege, Blutabgang aus Blase oder Rektum, Schwellung der Beine oder Fistelbildung können sowohl als Folge der Strahlentherapie als auch durch fortschreitendes oder rezidivierendes Tumorwachstum entstehen. In diesen Fällen müssen die geeigneten diagnostischen Methoden wie bildgebende Verfahren, jedoch vor allem die histologische Abklärung eingesetzt werden, um eine Therapieentscheidung treffen zu können.

Nachsorgeprogramm bei Zervixkarzinom

Psychische Betreuung

Die psychische Führung der Krebspatientinnen ist wichtiger und notwendiger Bestandteil der Nachsorge. Dazu ist ein Vertrauensverhätnis zur Patientin und die Kenntnis darüber notwendig, wie sie die Krankheit verarbeitet hat, welche aktuellen Probleme sie bedrücken.

Besondere Aspekte der psychischen Belastung ergeben sich aus:

Ärztliche Aufgabe ist es, Zuversicht zu fördern, falsche Vorstellungen auszuräumen, das Selbstwertgefühl zu stärken und bei objektiven Krankheits- bzw. Therapiefolgen Hilfen aufzuzeigen. Aufklärung sollte auch in schwierigen Situationen Hoffnung einschließen. Bei fortschreitender Tumorerkrankung sind die mit eventueller Behandlung verbundenen Einschränkungen der Lebensqualitität, die Grenzen der Behandlung, aber auch der potentielle Nutzen zur Linderung oder Vorbeugung von Symptomen zu vermitteln.

Es ist so aufzuklären, daß die Patientin, die ihr verbleibende Zeit möglichst bewußt nach ihren eigenen Vorstellungen nutzen kann.

Ethische, juristische und psychosoziale Aspekte in der gynäkologischen Onkologie

Bei der Behandlung und Begleitung onkologischer Patientinnen sind die psychosozialen Interaktionen mit Patientinnen und Angehörigen von großer Bedeutung. Oft ist für die Patientin das Vertrauensverhältnis zur/zum behandelnden Ärztin/Arzt wichtiger als das Vertrauen in diagnostische oder therapeutische Verfahren. Vertrauen zwischen Patientin und Ärztin/Arzt kann sich nur aufbauen, wenn von ärztlicher Seite her höchste Kompetenz im Wissen um die Tumorerkrankung gezeigt wird. Da die medizinische Forschung im Bereich der Onkologie sich rasend vermehrt, wird es immer schwieriger, alle wichtigen Daten zu überblicken und richtig zu interpretieren. Dies führt zwangsläufig zu einer weiteren Subspezialisierung, die unvermeidbar ist. Die Patientin erwartet höchste Fachkompetenz. Aufgabe der Ärztin und des Arztes ist es, das onkologische Fachwissen der Patientin in der ihr adäquaten und von ihr gewünschten Weise darzustellen und ihr bei der Auswahl der für sie optimalen Therapieverfahren zu helfen. Der wichtigste Aspekt bei der Interaktion Patientin-Ärztin-Arzt ist, daß die Patientin das Gefühl erhält, daß sie als Mensch und als "Tumorkranke" akzeptiert wird. Hierbei muß die/der Ärztin/Arzt zeigen, daß die Patientin mit ihren individuellen Wünschen und Ängsten ernst genommen wird und versucht wird, auf all diese Aspekte einzugehen. Solche Gespräche dürfen nicht unter zeitlichem Druck stattfinden und, falls von der Patientin akzeptiert, sollten die Angehörigen eingebunden werden. "Mitgefühl" für die onkologische Patientin ist eine wichtige Basis für ein tragfähiges Verhältnis zwischen Patientin und Arzt/Ärztin. Dies bedeutet kein Mitleid, sondern den Versuch, die schwierige Situation der Patientin zu verstehen und sich in deren Lage zu versetzen. Ärztinnen und Ärzte, die einmal entweder selbst eine onkologische Erkrankung hatten oder mit der Diagnose einer onkologischen oder chronisch unheilbaren Erkrankung konfrontiert wurden, tun sich potentiell leichter, hier die richtige Einstellung zu finden. Die entscheidenden Interaktionspunkte Patientin-Ärztin-Arzt im Laufe einer onkologischen Erkrankung sind

Wichtige ethische, juristische und psychosoziale Fragestellungen ergeben sich bei der Begleitung einer Patientin mit onkologischer Erkrankung.

Gebiet

Rationale

Was ist es für ein Gefühl, eine Krebspatientin zu sein: emotionale und psychologische Antworten von Patientinnen.

Verbessertes Verständnis hilft Ärztin/Arzt sich aktiv und emotional um die Patientin zu kümmern.

Was ist es für ein Gefühl, ein Angehöriger einer Krebspatientin zu sein: häufige psychosoziale Probleme in Familien von Krebspatientinnen.

Verbessertes Wissen hilft Ärztin/Arzt den Angehörigen emotionale Unterstützung zu geben.

Wie teilt man schlechte Nachrichten mit: Diskussion von Diagnose und Prognose mit Krebspatientinnen.

Diskussion von Techniken hilft Ärztin/Arzt schlechte Nachrichten mit Mitgefühl mitzuteilen.

Aspekte der Schmerztherapie: Grenzen für die adäquate Therapie und Möglichkeiten, Schmerzen zu umgehen.

Ärztin/Arzt sollte in der Lage sein, Grenzen der Schmerzkontrolle zu erkennen und zu umgehen.

Wie und wann soll Anweisung zu "keine Wiederbelebungsmaßnahmen" mit Krebspatientinnen und Angehörigen besprochen werden.

Diskussion über Zeitpunkt und Methoden durch Ärztin/Arzt helfen mit Patientin und Familienmitglieder über die Anweisung "keine Wiederbelebungsmaßnahmen" zu sprechen.

Gesetze, die folgende Aspekte behandeln: Letzter Wille, Vormundschaft, Anweisungen für "keine Wiederbelebungsmaßnahmen" außerhalb des Krankenhauses.

Die wichtigsten Gesetze können von Bundesland zu Bundesland variieren und sollten von Ärztin/Arzt gekannt werden.

Ethische Aspekte der Teilnahme in klinischen Studien.

Die Entscheidung zur Teilnahme aneiner klinischen Studie hängt von der Beurteilung unterschiedlicher Wertvorstellungen ab: Ärztin/Arzt sollte in der Lage sein, diese Werte zu erkennen und die Patientin zu beraten.

Ethische und juristische Aspekte des Entzugs von medizinischer Ernährung und Hydrierung.

Dieser ethische Aspekt wird widersprüchlich diskutiert und die Gesetzeslage ist schwierig.

Ethische und juristische Aspekte bei Verlangen von Patientinnen und/oder Angehörigen von Behandlungsmaßnahmen, die keine wissenschaftliche Basis haben.

Krebspatientinnen und Angehörige bestehen manchmal auf therapeutische Optionen, die Arzt/Ärztin für nicht indiziert halten.

Die Begleitung von unheilbar kranken Krebspatientinnen während der letzten Wochen ihres Lebens ist mit das schwierigste Problem für alle Beteiligten: Patientinnen fühlen sich aufgegeben und suchen, falls sie sich noch nicht definitiv mit der Unheilbarkeit ihrer Erkrankung auseinandergesetzt haben, nach Alternativtherapien. Diese Notlage wird auch leider von unseriösen Anbietern von therapeutischen Optionen ohne wissenschaftliche Grundlage ausgenutzt. Manche Familien verlieren in dieser Periode ihr Vermögen und begeben sich in finanzielle Abhängigkeit. Hier ist es die Aufgabe der behandelnden Ärztin/Arzt Alternativen anzubieten und Patientin und Angehörigen beizustehen.

Sozialrechtliche Hilfen

Im Falle der Karzinomerkrankung muß man mit langwieriger Behandlung rechnen. Die wirtschaftlichen und sozialen Auswirkungen können schwer erträglich sein. Es ist wichtig zu wissen, welche Hilfen in Anspruch genommen werden können. Bei der Realisierung dieser Anliegen helfen Sozialarbeiter, Sozialamt, Versicherungen und Selbsthilfegruppen.

Bei Krebserkrankungen können Sozialleistungen in Anspruch genommen werden. Sozialleistungsträger sind

Wichtige Ziele dieser Unterstützung sind die Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit, die Erreichung einer guten Lebensqualität und die Vermeidung von Notlagen für die Patientin und deren Familie.

Dazu dienen u. a.:

Anschlußheilbehandlung: Rehabilitationskur (4 Wochen) im Anschluß an Krankenhausbehandlung.

Festigungskuren: Werden innerhalb von 3 Jahren bis zu 3mal vom Kostenträger übernommen.

Schwerbehindertenausweis: Bei einer Krebserkrankung wird in der Regel ein Behinderungsgrad von mehr als 50 % anerkannt, der zu einem Schwerbehindertenausweis berechtigt. Damit sind Zusatzurlaub, Kündigungsschutz, Steuerermäßigung und Gebührenreduzierung verbunden.

Krankengeld: Nach Ablauf von 6 Wochen mit vollem Lohnausgleich werden 80 % bis 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren im Falle der Arbeitsunfähigkeit pro maligner Erkrankung gezahlt.

Rente: Es gilt der Grundsatz Rehabilitation kommt vor Berentung. Nach angemessener Zeit der Erkrankung ist zu prüfen, ob die Möglichkeit der Wiedererlangung der Berufstätigkeit besteht oder ob Rente beantragt werden muß. Rentenarten sind Rente wegen Berufsunfähigkeit oder Rente wegen Erwerbsunfähigkeit. Beide Rentenarten können auch auf Zeit gewährt werden.

Übernahme der Kosten oder Zuzahlung: für Arzneimittel, Heilmittel (z. B. Massagen, Bäder, Krankengymnastik), Hilfsmittel (Prothesen, Stomaversorgung, Perücke), Fahrkosten (wenn dadurch stationäre Behandlung vermieden wird).

Härtefallregelung in Form der

-Sozialklausel

-Überforderungsklausel: Belastungsgrenze für Zuzahlungen bezogen auf Einkommen, wenn Ausgaben für Gesundheit 2 % bzw. 4 % überschreiten

Häusliche Krankenpflege: Wenn im Haushalt lebende Personen den Kranken nicht im erforderlichen Umfang pflegen und versorgen können, werden Kosten für eine Pflegekraft in der Regel zeitlich begrenzt von der Krankenkasse übernommen.

Sozialhilfe: Wird Personen gewährt, die über keine oder unzureichende Einnahmen verfügen und auch von anderen Personen keine ausreichende Leistungen erhalten. Es kann Hilfe zum Lebensunterhalt oder bei pflegebedürftigen Patientinnen Hilfe zur Pflege sein.

Informationen über soziale Hilfen sollten entsprechend Bedürfnislage der Patientin bereits in der Klinik gegeben werden. Besondere Qualifikation haben Sozialarbeiter, denen auch die aktuellen Festlegungen zum Sozialrecht zur Verfügung stehen. Hilfe wird auch in Selbsthilfegruppen und besonders durch die Sozialträger gewährt.