Endometriose 

Was versteht man unter Endometriose? 

Unter Endometriose versteht man das heterotope (= ortsfremde, hier: außerhalb der Gebärmutterhöhle) Auftreten von Gewebe, welches der normalen Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) vom Aufbau und von der Funktion her ähnlich ist. Die funktionelle Ähnlichkeit bedeutet, daß auch die Endometriose hormonellen Änderungen des Zyklus unterworfen ist. 
Endometriose ist ein sexualhormonabhängiger Prozeß. Östrogeneinfluß führt zur Ausbreitung der Erkrankung, Östrogenmangel führt zur Rückbildung. 
Wo kann Endometriose auftreten? 

Die Endometriose kann prinzipiell an allen Strukturen im gesamten Bauchraum auftreten. Je nach Ort des Befalls unterscheidet man genitale Formen (Gebärmutter, Eileiter, Eierstock, Halteapparat der Gebärmutter, Bauchfell, Blase, Raum zwischen Enddarm und Scheide u.a.) von nicht-genitalen (Darm, Nabel, Harnleiter) Formen. Es ist auch der Befall der Lunge beschrieben worden. 
Wie häufig ist die Endometriose und welche Risikofaktoren sind bekannt? 

Die Endometriose tritt vorwiegend in der hormonell aktiven Phase (Reproduktionsphase) auf. Sie kommt nie vor der Pubertät vor und ist nach den Wechseljahren (Postmenopause) selten. 

Zwei Drittel aller Patientinnen sind jünger als 35 Jahre und 10 % sind jünger als 20 Jahre. Der Häufigkeitsgipfel liegt beim 30. Lebensjahr. 

Die Erkrankung betrifft etwa 5-10 % der weiblichen Bevölkerung, wobei die Hälfte der Betroffenen beschwerdefrei ist. Aber: jede zweite bis dritte Frau mit unerfülltem Kinderwunsch ist Endometrioseträgerin. 

Dass auch genetische Faktoren eine Rolle spielen, beweisen die 7-fache familiäre Häufung und ethnographische Unterschiede: Asiatinnen erkranken zweimal häufiger als Mitteleuropäerinnen, während Afrikanerinnen sie 1 1/2mal häufiger haben. 
Welche Ursachen für Endometriose gibt es? 

Die Ursache der Endometriose ist letztlich noch ungeklärt. Man diskutiert heute drei mögliche Entstehungsursachen: 

1. Die Transplantationstheorie:

Nach der Transplantationstheorie liegt der Ursprung im Endometriumgewebe. Die Endometriumzellen gelangen durch Verschleppung oder Invasion in andere Lokalisationen. Dies kann auf mehreren Wegen geschehen: 

  • Ausbreitung über das Menstrualblut: Bei der bei Gesunden häufig auftretenden retrograden, d.h. rückwärts gerichteten Menstruation gelangt das Menstrualblut über die Eileiter in den Bauchraum. Dabei werden abgestoßene Endometriumzellen verschleppt. Bei "gesunden" Frauen ohne eine Veranlagung für Endometriose werden diese Zellen vom Immunsystem erkannt und zerstört. Bei Frauen mit Endometriose scheint eine gestörte zelluläre Immunabwehr zu ermöglichen, daß Endometriumzellen sich einnisten und wachsen. Die verringerte Immunabwehr kann aber eventuell auch die Folge einer bereits bestehenden Endometriose sein. 
  • Ausbreitung über das Gefäßsystem: Endometriumzellen können auch über das Blut- und/oder Lymphgefäßsystem an jeden Ort des Organismus gelangen (z. B. Gehirn, Lungen). 
  • Mechanische Verschleppung der Endometriosezellen kann bei Operationen eintreten, bei denen die Gebärmutterhöhle eröffnet wird (z. B. Endometriose in der Gebärmutterwand, Narbenendometriose nach Uterusoperation oder in der Damm- oder Kaiserschnitt-Narbe). 
  • Durch direkte Ausbreitung (Invasion) wächst die Gebärmutterschleimhaut in den Gebärmuttermuskel oder in den Eileiter ein. Diese Invasion wird durch die Fähigkeit der Endometriumzellen ermöglicht, in Gewebespalten einzudringen. 
  • Durch Sog infolge "Saugbewegungen" von Eileiter und Gebärmutter direkt vor dem Eisprung können Endometriumzellen über die Eileiter in die Bauchhöhle oder die Eierstöcke verschleppt werden (z. B. "Schokoladenzysten" des Ovars können so entstehen). 


2. Die "Metaplasietheorie" :

Nach der Metaplasietheorie wird bereits beim Fetus angelegtes Gewebe im Erwachsenenalter in Endometriumgewebe umgewandelt. Die Entstehung der rektovaginalen Endometriose (Endometriose zwischen Enddarm und Scheide) wird so erklärt. 

3. Die Kombination aus Transplantations- und Metaplasietheorie:

Nach dieser Theorie treffen verschleppte Endometriumzellen auf unreife Zellen und lösen die Umwandlung in endometriales Gewebe. 
Welche Beschwerden werden durch Endometriose verursacht? 

Das Hauptsymptom der Endometriose sind starke Schmerzen, die vor oder mit der Regelblutung (Dysmenorrhoe) einsetzen. Häufig klagen Frauen aber auch über menstruationsunabhängige Unterleibsschmerzen, z.B. Dyspareunie (= Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) und Kreuzschmerzen. Es können Blutungsstörungen aller Art auftreten, wie z.B. prämenstruelle Schmierblutungen. Wenn die Blasenwand befallen ist, kann es zu Beschwerden beim Wasserlassen kommen. 

Die Beschwerden sind von der Lokalisation der Endometrioseherde abhängig. Endometriosesymptome stehen meist in Bezug zum monatlichen Zyklus. Alle monatlich auftretenden Symptome und Beschwerden sind verdächtig auf Endometriose. 
Wie wird Endometriose festgestellt? 

Eine Endometriose wird oft nicht auf Anhieb erkannt. Bei der vaginalen Untersuchung kann der erfahrene Frauenarzt Verdickungen und schmerzhafte Knoten im Unterleib erkennen. Selten können Endometrioseherde in der Scheide sichtbar sein. 
Bei der Bauchspiegelung (Laparoskopie) werden die veränderten Gewebsinseln und -nester von erfahrenen Operateuren klassifiziert. Ein indirekter Hinweis können zystische Veränderungen auf und im Eierstock (Ovar) darstellen. Endometriosezysten auf und im Ovar können eine Größe von über 10 cm erreichen. Die eingeblutete Flüssigkeit verdickt sich, so entstehen die sogenannten "Schokoladen- oder Teerzysten". 

Eine gesicherte Diagnose kann nur durch eine Gewebeprobe (Biopsie) erfolgen.: Nur durch die feingewebliche Untersuchung (Histologie) kann eine Endometriose bestätigt oder ausgeschlossen werden. 

Meist, aber nicht immer ist der Schweregrad der Endometriose mit dem Ausmaß der Beschwerden verbunden. 
Welche Formen der Endometriose werden unterschieden? 

Je nach Organbefall unterscheidet man verschiedene Formen der Endometriose. 

Endometriose der Gebärmutter
Diese Form kommt vor allem im 4.-5. Lebensjahrzehnt vor. Symptome sind verstärkte Regelblutung (Hypermenorrhoe) und verstärkte und verlängerte Regelblutung (Menorrhagie), vergrößerter Uterus und Schmerzen bei der Regelblutung (Dysmenorrhoe). Wenn die Menstruationsstörungen sich unter einem Ovulationshemmer (Pille) nicht verbessern, ist eine Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) zu erwägen. 
 

Endometriose der Eileiter
Außer Schmerzen klagen die Patientinnen häufig über Sterilität, weil die Eileiter erschwert oder nicht durchgängig sind. Die Sterilitätstherapie ist schwierig, denn eine chirurgische Öffnung der Eileiter bleibt meist ohne Erfolg. 

Bei Kinderwunsch sollten die Patientinnen die künstliche Befruchtung in Betracht ziehen. Gute Chancen bietet die In-vitro-Fertilisation und Embryotransfer (IVF + ET künstliche Befruchtung) 

Eierstock-Endometriose
Am häufigsten findet man hier Endometriosezysten. Die Ursache ist häufig ein kleiner Endometrioseherd im Eierstock, der bei jeder Regelblutung mitblutet und so mit der Zeit eine stattliche Größe erreicht, ohne dass das Blut aus der Zyste abfließen kann. Sogenannte "Schokoladen- oder Teerzysten" kommen zustande, wenn der Inhalt der Zyste eindickt. 
Es können sich Verwachsungen bilden. Die Ausschälung der Zyste durch Bauchspiegelung ist die Behandlung der Wahl, eventuell muss der Eierstock mitsamt den Verwachsungen entfernt werden. 

Endometriose des Bauchfells
Diese Form der Endometriose ist häufig im Douglas'schen Raum (Raum zwischen Enddarm und Scheide) und an der Blasenwand zu finden. Die Patientinnen haben häufig wenig oder keine Beschwerden. 
Die Koagulation (Zerstörung durch Elektrokauter oder Laser) oder Excision der Herde durch Bauchspiegelung ist die Methode der Wahl. 
 

Rectocervikale Endometriose (Raum zwischen Rektum und Gebärmuttermund)
Diese Form der Endometriose verursacht Verwachsungen und derbe Verhärtungen mit starken Beschwerden: Schmerzen bei der Regelblutung, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und Schmerzen beim Stuhlgang. Medikamente, z.B. Hormone, helfen nicht, deshalb ist die operative Entfernung die einzige Lösung. 

Endometriose ausserhalb des Unterbauchs
Die Beschwerden sind von der Lokalisation abhängig. Bei Darmbefall kann der Stuhlgang blutig sein, bei Auftreten in der Harnblase kann sich Blut im Urin finden und beim Lungenbefall kann Blut im Auswurf sein. Auffällig ist, dass die Blutungen mit der Regelbultung zusammenhängen. 
Wie kann Endometriose behandelt werden? 

Es gibt keine ursächliche Behandlung der Endometriose, da die Entstehung nach wie vor unbekannt ist. Der Nachweis einer Endometriose durch Bauchspiegelung und Gewebeprobe ist noch kein Grund für eine operative oder medikamentöse Behandlung. Eine Endometrioseerkrankung ohne Beschwerden erfordert nur gynäkologische Kontrolluntersuchungen, aber keine Behandlung. Wenn jedoch die Endometriose Beschwerden, chronische Unterleibsschmerzen oder andere Symptome wie z. B. Sterilität verursacht, ist eine Behandlung notwendig. 

Da die Endometriose eine gutartige Erkrankung ist (das Entartungsrisiko liegt deutlich unter 1%), richtet sich die Behandlung vor allem nach dem Beschwerdebild, wobei eine fortgeschrittene, schwere Endometriose, die immer mit Begleitentzündungen und Gewebevernarbung einhergeht, immer behandelt werden muss. 
Die einfachste Form der Behandlung ist die symptomatische. Das heißt, es werden die Symptome, also die Schmerzen behandelt. Es kommen Schmerzmittel, Prostaglandinsynthese-Inhibitoren und niedrigdosierte Gestagene (Gelbkörperhormon: Progesteron) zum Einsatz. 

Ein weiterer Ansatz ist die Unterdrückung der Östrogenbildung im Eierstock. 

Hormon-Therapie

Der Vorteil der hormonellen Behandlung besteht darin, dass sie im Gegensatz zum chirurgischen Eingriff auf sämtliche, noch so winzige Endometrioseherde wirkt. Der Nachteil besteht darin, dass sie langwierig und mit Nebenwirkungen behaftet ist. 
Es gibt bisher keine Substanz, die eine Endometriose dauerhaft heilen könnte. Alle hormonellen Behandlungsmethoden unterdrücken die zyklische Sekretion (im monatlichen Zyklus) der Eierstock-Östrogene. Es kommt zum Ausbleiben der Regelblutung (Amenorrhoe) und nach mehreren Monaten zur Rückbildung der Endometriose. Neben den Endometrioseherden bildet sich auch das Endometrium, die normale Schleimhaut in der Gebärmutter zurück (Atrophie). Die Wirkung ist bei fortgeschrittener Endometriose begrenzt, da Eierstockzysten, Verwachsungen und Narben sowie die rectovaginale Endometriose (zwischen Mastdarm und Vagina) nicht auf die hormonelle Behandlung reagieren. 

Ähnlich wie bei der "Pille" gibt es verschiedene Hormonmischungen, die verwendet werden. 

Östrogen-Gestagen-Therapie

Die kombinierte Gabe von Östrogen und Gestagen (Gelbkörperhormon: Progesteron) führt zur Ausbildung einer Scheinschwangerschft: Die Funktion des Eierstocks wird fortlaufend unterdrückt. Diese Therapie ist weniger erfolgreich hinsichtlich der Unterdrückung und 
Rückbildung einer Endometriose als Danazol oder GnRH-Agonisten. Gestagenbetonte "Pillen" haben gewisse Schutz-Effekte, auch wenn sie zyklisch, das heißt mit Unterbrechung gegeben werden. Sie reduzieren die Geschwindigkeit des Fortschreitens der Erkrankung. Die bei der zyklischen Verabreichung auftretende Entzugsblutung ist meistens schmerzarm. Durchbruchblutungen während des Zyklus sind die häufigste Nebenwirkung. 

Gestagene

Gestagene ohne Östrogengabe sind weniger wirksam hinsichtlich der Unterdrückung der Eierstockfunktion als in Kombination. Die erreichte Endometriose-Rückbildung ist geringer als bei einer Therapie mit Danazol oder sogenannten GnRH-Agonisten. Gestagene sind zur Behandlung der Schmerzen bei Endometriose gut wirksam. Die Nebenwirkungen sind geringer und seltener als bei einer kombinierten Östrogen/Gestagen-Behandlung: Zwischenblutungen, Gewichtszunahme, Kopfschmerzen, Übelkeit, depressive Verstimmung, Akne und/oder fettige Haut und fettiges Haar werden beobachtet. 

Danazol

Danazol ist ein synthetisches Hormon. Es bindet an Androgen- und Progesteronrezeptoren (Hormonbindungsstellen) und blockiert dadurch die Bindung der körpereigenen Hormone. Danazol hemmt die Ausschüttung der Hormone und beeinflußt darüber hinaus die Immunfunktion. Danazol ist wirksam in der Behandlung der Beschwerden. Für die Behandlung von größeren Endometriosezysten der Eierstöcke ist Dazanol nicht wirksam. Nebenwirkungen sind vor allem Appetit- und Gewichtszunahme (3-5kg). Androgene, also vermännlichende Nebenwirkungen sind Akne, fettige Haut und fettiges Haar, selten männlicher Haarwuchs. In geringerem Maße kann es zur Verkleinerung der Brust kommen, zu Hitzewallungen und anderen Symptomen wie Menopause, Libidoverlust, Gemütsschwankungen und Reizbarkeit. Allgemeine Nebenwirkungen: Muskelkrämpfe und -schmerzen, Ödeme (Wasserablagerung ) und/oder Kopfschmerzen. Das Risiko einer Atherosklerose (Gefäßverkalkung) ist erhöht. 

Gonadotropin-Releasing-Hormon-ähnliche Hormone(GnRH-Agonisten). Dies sind synthetische Hormone, die dem natürlichen GnRH-Hormonen eng verwandt sind. 
Sie greifen in den zentralen Steuerungsmechanismus der Hormonausschüttung ein. Die Hormonausschüttung in den Eierstöcken wird über einen Regelkreis von Hormonen der Hirnanhangsdrüse gesteuert, diese wiederum wird von noch "weiter oben" , nämlich vom Hypo-Thalamus, einem Gehirnbereich, beeinflußt. 

"Gonadotropin-Releasing-Hormon-ähnliche Hormone" (GnRH-Agonisten) hemmen die Hormonausschüttung in den Eierstöcken. Es kommt zu einer lang anhaltenden Blockade der Hirnanhangdrüse. Deshalb sind GnRH-Agonisten sehr effektiv hinsichtlich der Unterdrückung der Hormonausschüttung in den Eierstöcken, der Endometriose-Rückbildung und der Unterdrückung der endometriosebedingten Beschwerden . 
Die Beschwerdesymptomatik verbessert sich unter der GnRH- -Behandlung: es gibt keine Dysmenorrhoe (schmerzhafte Regelblutung) mehr, da es keine Regelblutung mehr gibt, aber auch menstruationsunabhängige Schmerzen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr werden gebessert. Die Nebenwirkungen sind vor allem durch die erniedrigten Östrogenwerte ("künstliche Menopause") verursacht: Hitzewallungen, Schwitzen, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, trockene Scheide, Stimmungsschwankungen, Nervosität, Reizbarkeit, Neigung zur Depression und/oder Libidoverlust treten auf. Bei länger dauernder Behandlung besteht die Gefahr der Osteoporose, das heißt, die Knochen werden entkalkt und brüchig. Um die Endometrioseerkrankung medikamentös zu beeinflussen, ist es nicht nötig, die Östrogenwerte bis auf Werte in der Menopause zu senken. Deshalb können die Nebenwirkungen, die auf einen verringerten Östrogenspiegel zurückgehen mit einer Gestagen- oder sogar Östrogen-Gestagen-Gabe gemindert werden. Verschiedene GnRH-Agonisten-Präparate sind verfügbar und neue, verbesserte werden zur Zeit klinisch geprüft und sind möglicherweise in der Zukunft auch zur Behandlung der Endometriose erhältlich. 

Operative Therapie der Endometriose

Die chirurgische Therapie zielt dahin, verändertes Gewebe (Endometrioseherd, Endometriosezyste, Narben und Verwachsungen) möglichst per Bauchspiegelung zu entfernen. 
Der Vorteil liegt hier in der Vermeidung der Nebenwirkungen einer hormonellen Therapie, andererseits müssen sich die Patientinnen dem Risiko eines operativen Eingriffs mit Vollnarkose unterziehen. Der Nachteil der chirurgischen Behandlung besteht darin, dass nur sichtbare und tastbare Herde entfernt werden können. Mikroskopisch kleine Endometrioseimplantate können übersehen werden, genauso wie tief ins Gewebe einwachsende Herde und Herde in anderen Organsystemen. Zwar bietet die Bauchspiegelung den Vorteil der Vergrößerung, denn die endoskopische Optik vergrößert bis zu 7-fach. Aber selbst kleinste Reste können unter dem Einfluß der zyklischen Hormonausscheidung im Laufe der Zeit wachsen und zunehmende Beschwerden verursachen. 
Wie ist der Erkrankungsverlauf? 

Innerhalb von 5 Jahren kommt es nach chirurgischer Endometriosebehandlung in 20- 40% der Fälle zum Wiederauftreten von Beschwerden. Die Endometriose ist eine chronische Erkrankung mit Rückfällen und nur mit komplettem Östrogenentzug kann man auf Dauer Beschwerdefreiheit und Rückbildung der Erkrankung erzielen. Die beidseitige Entfernung der Eierstöcke - mit oder ohne Gebärmutterentfernung - ist das einzige Prinzip, das vor Rückfall schützt. Diese radikale, kastrierende Behandlung kommt nur als letzte Maßnahme in Frage, wenn die Erkrankung immer wieder auftritt und mit entsprechenden Beschwerden der anderen Unterleibsorgane wie Darm und Blase verbunden ist. Außerdem sollte die Frau ein entsprechendes Alter erreicht haben und die Familienplanung abgeschlossen sein. 
Warum ist Endometriose mit Unfruchtbarkeit verbunden? 

Ca. die Hälfte aller Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch ist von Endometriose betroffen. Patientinnen sollten deshalb frühzeitig über die verminderte Fruchtbarkeit aufgeklärt werden und mit dem Arzt die Möglichkeit einer baldigen Schwangerschaft besprechen. Endometriose geht mit einer erhöhten Rate von Fehlgeburten einher. Auch die Rate der wiederholten Aborte ist erhöht. 

Wenn Frauen langjährig kinderlos bleiben, wird die operative oder medikamentöse Behandlung einer leichten Endometriose in der Regel nicht ausreichen, um eine Schwangerschaft herbeizuführen. Deshalb sollte man, nach einer angemessenen Wartezeit nicht zögern, eine künstliche Befruchtung anzuraten.