Anamnese

Aus der Familienanamnese ist bekannt, daß eine Tante Brustkrebs hatte, der Vater hatte Lungenkrebs. Bei der Patientin war bereits 1986 eine Probeentnahme in der linken Brust oben außen vom Warzenhofrand aus durchgeführt worden. Menarche: unbekannt, Gravida II, Para I, Dauer der Laktation unbekannt.

06.09.1994 Mammographie beidseits: Locker periduktuläre mastopathische Fibrose und mastopathische Duktektasien. Suspekte Opazität, Mikrokalk oder Radiärstrukturen finden sich nicht. Kein Anhalt für Malignom.

13.9.1994 Mammae und Axillae frei palpatorisch

04.05.1995 rechte Mamma außen bei 8 Uhr haselnußkerngroße, derb-unregelmäßige Resistenz, allseits verschieblich, sonst Mammae und Axillae frei. Empfohlen wird Selbstkontrolle, im September Mammographie

14.11.1996 Mammae derb-knotig, rechts außen idem. Überweisung zur Mammographie Mammographie

28.11.1996 Mammographie beidseits und Mammasonographie:
Klinische Untersuchung: Jetzt tastet sich rechtsseitig bei 9 Uhr ein eher derber und gut verschieblicher Prozeß bei sonst kleinknotigem bis weichem Tastmuster bds., reizlose Narbe links perimamillär. Das Wort "eher" wurde über ein ausgestrichenes Wort "relativ" geschrieben. Das Wort "gut" wurde ebenso nachträglich handschriftlich eingefügt und die Bezeichnung "verschieblicher tumoröser Prozeß" wurde dahingehend modifiziert, daß "tumoröser" durchgestrichen wurde.
Die Aufnahmen zeigen, wie in der Voruntersuchung 1994, ausgesprochen dichtes Brustdrüsenparenchym, in dem einzelne Veränderungen nur sehr unzureichend voneinander abzugrenzen sind. Eindeutige pathologische Kernschatten sind nicht nachweisbar, kein Kalk, keine Retraktionszeichen. Die Kutis und Subkutis sowie die Mamillen sind regelrecht.
Sonographisch zeigt sich die linke Brust unauffällig, rechtsseitig findet sich im Tastbereich eine im Durchmesser 11 x 7 mm große echofreie und allen Ebenen glatt abgrenzbare Struktur. Der sonographische Befund spricht am ehesten für das Vorliegen einer Zyste (glatte Wände, echofreies Binnenmuster). Auffällig ist jedoch die nicht ganz so ausgeprägte dorsale Schallverstärkung, wobei es sich allerdings nur um einen kleinen Prozeß handelte. Es wird eine sonographische Kontrolle in 3 Monaten vorgeschlagen. In Abhängigkeit von dem erhobenen Sonographiebefund sollte über das weitere Procedere entschieden werden.

29. 04. 1997 Sonographie der rechten Mamma: Weiterhin in erster Linie gutartige Kleinherdstruktur bei 9 Uhr rechts außen, die heute die Kriterien einer prall gefüllten Zyste mit eingedicktem Sekret aufweist, beim Querschnitt anders als anläßlich der Voruntersuchung, heute gewisse Entrundung des Prozesses nachweisbar. Es sollte aber dennoch über eine einfache manuell geführte Punktion zytologische Abklärung herbeigeführt werden. Überzeugende sonographische Kriterien eines Zystadenofibroms fanden sich nicht

06.05.1997 soll zur Punktion kommen

15.05.1997 Punktion rechts bei 9 Uhr, keine Flüssigkeit, Pathologisches Labor, rezeptiert Estracomb, 1 Pflaster pro Woche

15.05.1997 Mammapunktat-Ausstrich rechts: Mikroskopisches Ausstrichpräparat eines Feinnadelpunktates der Mamma.
Es finden sich in Eiweißpräzipitate eingelagert wenig frische Blutzellen. Daneben sehr kleine zellarme Stromapartikel,ferner einzelne Fettzellen, Fettgewebe. Kein Nachweis von Mammaepithelien.
Beurteilung: Äußerst zellarmes Punktat der rechten Mamma, hier ohne Nachweis atypischer Zellen. Der vorliegende zytomorphologische Befund kann vereinbart werden mit einer fibrösen Mastopathie. Insgesamt deutlich eingeschränkte Aussagefähigkeit des Materials, da nur vereinzelt diagnostisch verwertbare Zellen nachweisbar sind (untersucht durch Facharzt für Pathologie)

23.12.1997 Mammae beidseits palpatorisch derb-unregelmäßig, rechts mehr als links, Axillae frei, Anfang 1998 Mamma.Sono

25.08. 1998 Mammographie und Mammasonographie:
Bei der klinischen Untersuchung tastet sich rechtsseitig bei 10 Uhr ein relativ derber, aber gut verschieblicher Knoten bei sonst kleinknotigem Tastmuster beidseitig, keine vergrößerten Lymphknoten palpabel, keine Mamillensekretion. Vgl. zum Vormammogramm von 1996 findet sich jetzt eine Größenzunahme des Knotens auf 16 x 10 mm. Dieser Prozeß ist nach außen hin wesentlich glatt abgegrenzt. Er weist, wie das übliche Mammaparenchym, vereinzelte Mikrokalzifikationen auf. Die Cutis, Subcutis sowie beide Mamillen sind regelrecht. Sonographisch findet sich bei sonst unauffälligem Parenchym der vorbeschriebene Mammaknoten rechtsseitig, in allen Ebenen glatt abgrenzbar. Er weist homogenes Binnenecho auf, keine dorsale Schallverstärkung. Der Befund spricht am ehesten für das Vorliegen eines kleinen Fibroadenoms im äußeren oberen Quadranten der rechten Mamma. Da die Patientin über den Befund jedoch sehr beunruhigt ist, und zudem eine familiär belastete Mammakarzinomanamnese vorliegt und jetzt ein Größenwachstum zu verzeichnen ist, begrüße ich die Exstirpation dieses Knotens zur definitiven Diagnosesicherung

27.08.1998 Wahrscheinlich Fibroadenom, aber Excision empfohlen. TE 7.9.

07.09.1998 Ambulante Mamma-PE rechts:
Vor Narkosebeginn Abtastung der rechten Brust unter Beiziehung der Röntgenbilder. Auch die Patientin kann den Knoten in der erheblich mastopathischen Brust kaum lokalisieren. Eine diskrete Verdichtung wird schließlich gemeinsam bei etwa 10 Uhr lokalisiert. Hautinzision durch Areolarandschnitt im Bereich des oberen äußeren Quadranten. Exstirpation von zwei verdichteten Bezirken. Eindeutige tumoröse derbe Resistenzen können auch bei offener Wunde nicht gefunden werden. Blutstillung erfolgt durch Elektrokoagulation. Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit Adaptation des subkutanen Fettgewebes mittels zwei Catgutnähten und anschließend Hautverschluß durch dünne atraumatische Knopfnähte

Histologische Beurteilung:
Fettbindegewebsexzisat der rechten Mamma mit ausgedehnt fibrös-zystischer Mastopathie fokal mit apokriner Epithelmetaplasie und fokalem Übergang in eine sklerosierende Adenose, im Randbereich eines der eingesandten Präparate nachweisbarer 3 x 4 mm messender Herd eines invasiv-duktalen Mammakarzinoms mit randlich gelegenem kleinen intraduktalen Ausläufer. Aufgrund der bis dicht an den Resektionsrand heranreichenden Infiltrate empfehlen wir die Durchführung einer Nachresektion. Entsprechend dem vorliegenden histologischen Befund ergibt sich ein Tumorstadium pT1_aN_x G2 – 3. Östrogenrezeptor IRS 4 (rezeptorarm), Progesteronrezeptor IRS 9 (rezeptorreich) (Pathologe)

07.09.1998 Excision Mamma-Tu rechts. 10 Uhr extrem gespannte Brust=starke Nachblutung, Einweisung

07.09.1998 Wundrevision nach Nachblutung:
Bei der 46jährigen Patientin waren Makrozysten bekannt, die auch schon punktiert wurden. Jetzt wurde in der erheblich mastopathischen Brust erneut eine Verdichtung festgestellt, die exzidiert werden sollte. Dies erfolgte am 07. 09. 1998 extra muros. Jetzt Einweisung wegen Nachblutung zur Wundremission. Es handelte sich um einen Perimamillärschnitt zwischen 12 und 7 Uhr mit Einzelknopfnähten. Diese wurden zunächst eröffnet. Dabei entleert sich teils frisches Blut, teils Koagel. Sofortige Blutstillung per Elektrokoagulation von mehreren arteriellen Gefäßen. Einlegen von Gelospon, Streifen einer Redondrainage. Subkutannähte. Intrakutannaht.Wundrevision, Drainage, intraoperative Antibiotika-Prophylaxe mit Elzogram.

09.09.1998 Telefon: besser noch Drainage. Telefon: (Pathologe): invasives Ca. Information Patientin und Krankenhaus

18.09.1998 Quadrantenresektion nach Axilladissektion
Eröffnung des alten Hautschnittes perimamillär rechts. Es entleert sich spritzend altes Blut. Vorziehen des Mammagewebes im Bereich der alten PE-Höhle. Das Gewebe ist in diesem Bereich nekrotisch, zerreißlich. Exzision des Drüsenkörpers im Sinne einer Quadrantenresektion, wobei alles nekrotisch erscheinende Gewebe reseziert wird. Präparation bis auf die Faszie des Muskulus pectoralis major. Die Faszie ist tumorfrei und wird belassen. Beim Austasten der Wundhöhle sind keinerlei suspekte Resistenzen mehr palpabel. Elektrische Blutstillung. Zweiter Hautschnitt in der vorderen Axillärlinie. Im weiteren wird die axilläre Lymphonodektomie beschrieben. Es werden zwei Robinson-Drainagen eingelegt und transkutan herausgeführt.

Histologie: Quadrantenresektat der rechten Mamma mit umfangreichen intraduktalen nicht invasiven Anteilen des auswärts vordiagnostizierten Mammakarzinoms, die herdförmig bis auf weniger als 1 mm Abstand an den äußeren Resektionsrand reichen. Invasive Karzinomanteile sind in diesem Resektatanteil nicht enthalten.

Nachresektat lateral bei 9 Uhr mit weiteren intraduktalen invasiven Anteilen des duktalen Mammakarzinoms im größten Durchmesser 0,7 cm messend. Auch hier reichen intraduktale Karzinomanteile bis auf weniger als 1 mm Abstand an den äußeren Resektionsrand.

14 präparierbare axilläre Lymphknoten mit lipomatöser Atrophie und unspezifisch reaktiver Lymphadenitis. Mammakarzinommetastasen in 2 der Lymphknoten (2 von 14)

25.09.1998 Sekundäre Ablatio mammae rechts. Querovaläre Umschneidung der rechten Mamma, wobei der Schnitt vom unteren Pol der axillären Narbe ausgehend so gelegt wird, daß die alte perimamilläre Narbe vollständig im neuen Präparat aufgeht. Aus dem alten Op.-Gebiet der Quadrantektomie entleert sich wenig Wundserum. Subkutane Präparation bis auf die Facie des Musculus pecturalis major mit dem elektrischen Messer. Absetzen der Mamma in toto. Die Faszie ist tumorfrei und wird belassen. Sorgfältige elektrische Blutstillung. Einlegung von einer Redondrainage, die transcutan herausgeführt wird. Invasiv-duktales Mammakarzinom rechts mit intraduktalen Anteilen pT_1cpN_b1, Östrogenrezeptor mäßig positiv und Progesteronrezeptor negativ

09 – 11/1998 3 x CMF Chemotherapie.

17.02.1999 Exstirpation eines Thoraxvorderwandrezidivs.
Thoraxwand-PE rechts: Histologisch relativ kleinzelliges mäßiges undifferenziertes Rezidiv eines soliden invasiven Mammakarzinoms in der Ablationarbe

März/April 1999 Bestrahlung der rechten Thoraxwand bis 50,4 Gy und der Narbe bis 59,4 Gy

Beantwortung der gestellten Fragen:

1. Wurde bei der patientenseits beanstandeten Behandlung gegen anerkannte Regeln der
Heilkunde verstoßen, also fehlerhaft gehandelt (insbesondere auch unter Berücksichtigung der patientenseits vorgetragenen Beanstandungen)?

1.1 Sind Überwachung, Behandlung und Beratung der Patientin in der Zeit von November 1996 bis September 1998 zu beanstanden?

Die Familienanamnese der Patientin war dahingehend belastet, daß eine Tante Brustkrebs hatte, der Vater hatte Lungenkrebs. Zudem war bei der Patientin 1986 eine Gewebeentnahme aus der linken Brust vorausgegangen, wobei das feingewebliche Ergebnis dieser Gewebeentnahme nicht vorliegt. Im September 1994 war eine Mammographie unauffällig. In den Aufzeichungen des Beklagten vom 04. 05. 1995 ist die Untersuchung der Brüste mit Axilla vermerkt und als unauffällig bewertet. Es wird Selbstkontrolle empfohlen und eine Mammographie im September. Die nächste Mammographie erfolgt allerdings erst im November des nächsten Jahres (am 28. 11. 1996). Der Abstand zur letzten Mammographie ist knapp mehr als zwei Jahre her, ein Abstand, der vertretbar ist (empfohlen wird ein Abstand zwischen 1 ½ und 2 Jahren). Allerdings hatte der Beklagte am 4.5.1995 einen Tastbefund rechts bei 8 Uhr erhoben, der am 13.9.1994 noch nicht nachweisbar war. Die Mammographie vom 28. 11. 1996 ergibt keinen mammographischen Herdbefund. Die sonographische Beurteilung ergibt einen 11 x 7 mm großen echofreien gut abgrenzbaren Befund, der als Zyste gedeutet wird. Einzige Auffälligkeit ist eine ausgeprägte dorsale Schallverstärkung. Bei der klinischen Untersuchung war in diesem Bereich auch ein Tastbefund erhoben worden (derber und verschieblicher Prozeß bei 9 Uhr). Es wird eine sonographische Kontrolle in drei Monaten vorgeschlagen. Diese wird am 29. 04. 1997 durchgeführt und ergibt einen von der Größe her identischen Befund, wobei jetzt die Struktur diskrete Binnenechos aufweist, die als eingedicktes Sekret gedeutet werden. Ob eine Schallverstärkung vorlag, wird nicht vermerkt. Es wird empfohlen, eine Aspirationszytologie (Zellentnahme) aus diesem Bereich unter einfacher manueller Führung zu entnehmen, was dann am 15. 05. 1997 erfolgt. In Aufzeichnungen vom 15. 05. 1997 steht: "Punktion rechts bei 9 Uhr, keine Flüssigkeit". Ob der Befund tastbar war, ist nicht vermerkt. Aus den Aufzeichnungen vom 4.5.1995 und 14.11..1996 in der Akte des Beklagten und vom 28.11.1996 hervor, daß ein Tastbfund zu erheben war. Der Befund war sowohl mammographisch als auch sonographisch sichtbar. Zudem war in den Befunden der Radiologen vom 28. 11. 1996 und 29. 04. 1997 der Verdacht geäußert wurde, daß die Struktur Flüssigkeit enthält. Bei der Punktion am 15. 05. 1997 wurde aber keine Flüssigkeit aspiriert. Die zytologische Untersuchung durch den Pathologen ergab ein äußerst zellarmes Punktat der rechten Mamma mit eingeschränkter Aussagefähigkeit der Materials. Eine Kontrollpunktion wurde nicht angeraten. 16 Monate später, am 25. 09. 1998, erfolgt wieder die Mammographie und Sonographie. Jetzt wird angegeben, daß sich bei 10 Uhr ein derber, aber gut verschieblicher Knoten tasten läßt, der von 11 x 7 mm am 28. 11. 1996 (Sonographie) auf 16 x 10 mm (Mammographie) am 25. 09. 1998 (also in 22 Monaten) zugenommen hat. Sonographisch weist dieser Knoten jetzt ein homogenes Binnenecho auf und wird als kleines Fibroadenom, also als ein gutartiger Prozeß, eingestuft. Die Exstirpation des Knotens zur definitiven Diagnosesicherung wird angeraten.

Hinterfragt werden muß die Validität der Punktion am 15. 05. 1997: Es war durch Ultraschall der Verdacht auf eine Zyste gestellt worden. Bei der Punktion wurde aber keinerlei Flüssigkeit aspiriert. Da die Ultraschalluntersuchung vom 29. 04. 1997 ergab, daß es sich wahrscheinlich um eingedicktes Sekret handelte, wäre es auch erklärbar gewesen, daß keine Flüssigkeit zu aspirieren war: Mit der feinen Nadel, die normalerweise für die Aspirationszytologie benutzt wird, kann eingedickte Flüssigkeit nur schwer oder gar nicht aspiriert werden. Andererseits wissen wir ex post, daß diesem Herd bereits am 15. 05. 1997 mit größter Wahrscheinlichkeit ein Mammakarzinom zugrunde lag. Dies kann daraus geschlossen werden, daß bei der nächsten Untersuchung am 25. 08. 1998 der identische Herd sich weiter vergrößert hatte und daß die Gewebeentnahme am 07. 09. 1998 in dem identischen Bereich stattfand und ein Mammakarzinom der mammographisch beschriebenen Größe festgestellt wurde. Hierbei bleibt offen, ob zum Zeitpunkt der Punktion schon ein invasives Karzinom oder lediglich eine Krebsvorstufe, ein intraduktales Carcinoma in situ, vorlag (in der endgültigen Histologie sind ausgedehnte Anteile einer intraduktalen Komponente beschrieben). Die exakte Größe von Karzinomgewebe und intraduktalen Anteilen kann aus den vorliegenden histologischen Befunden nicht eruiert werden, da der Tumor durch insgesamt drei verschiedene Eingriffe (exklusive der Wundrevision nach der Nachblutung) entfernt und in verschiedenen Portionen aufgearbeitet wurde. Wenn der Tumor am 15. 05. 1997 nicht eindeutig tastbar war, so besteht durchaus die Möglichkeit, daß die durchgeführte Punktion den Tumor nicht erreicht hat. Daher sollte eine Punktion bei nicht tastbarem Tumor unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden. Aus der Akte geht für mich nicht hervor, ob dies so erfolgte. Falls der Tumor nicht tastbar war, hätte eine ultraschallgestützte Punktion erfolgen müssen. Durchaus vertretbar wäre auch gewesen, nach Eintreffen des zytologischen Befundes, der nur eine deutlich eingeschränkte Aussagefähigkeit beschrieb, eine nochmalige Punktion oder, bei fehlender Aspiration von Flüssigkeit, eine Stanzbiopsie unter Ultraschallsicht oder mammographischer Führung durchzuführen. Das Vorgehen des Beklagten wäre nur zu akzeptieren, wenn der Herdbefund eindeutig durch Palpation evaluierbar war oder er ihn unter sonographischer Kontrolle eindeutig identifiziert hatte. Er muß sich dann sicher gewesen sein, daß er bei der Punktion mit der Nadel im Zentrum des Herdbefundes war und somit durch die Punktion eine sichere Aussagekraft über die Natur des Knotens hatte. Nur unter diesen Vorbedingungen wäre es akzeptabel, das Ergebnis der Eingeschränktheit der Beurteilung des Zellaspirates als mit dem Vorliegen von eingedicktem Sekret zu erklären.

Erwähnen möchte ich noch die Empfehlung der Radiologin vom 29.4.1997, worin eine "einfache manuell geführte Punktion zur zytologischen Abklärung" empfohlen wurde. Dies verwundert um so mehr als auch der Herdbefund sowohl in der Voruntersuchung am 28.1..1996 als auch in der Nachuntersuchung am 29.4.1997 jeweils sonographisch identifiziert wurde. Es bleibt für mich unklar, warum dann auch nicht die Punktion unter sonographischer Sicht empfohlen wurde.

1.2 War die Tumorpunktion im April 1997 "nicht erfolgreich"? War eine Wiederholung der Punktion zwingend indiziert?
Siehe unter 1.1

Wenn, wie gesagt, es für den Beklagten durch Ultraschalluntersuchung oder Palpation eindeutig war, daß er mit der Aspirationsnadel im Zentrum des Knotens lag, wäre der zytologische Befund evtl. mit dem Vorliegen von eingedicktem Sekret (wie im Befund von vom 29. 03. 1997 angenommen) vereinbar gewesen. Eine weitere Abklärung des unzureichenden zytologischen Befundes durch eine erneute Punktion unter sonographischer Sicht und, falls hier kein Aspirat nachweisbar war, eine Stanzbiopsie unter Ultraschall oder mammographischer Führung wäre indiziert gewesen. War sich aber der Beklagte sicher, daß er durch Palpation den sonographisch beschriebenen Bezirk palpieren konnte und war er sich sicher, daß er mit seiner Nadel im Zentrum des Knotens war, so hatte er wie gesagt durch die sonographische verdachtsdiagnose einer Zyste mit eingedickter Flüssigkeit auch eine Erklärung für die geringe Menge an aspiriertem Material. Mit zu beachten ist auch wie bereits erwähnt die Empfehlung der Radiologin, die ja den Befund sowohl palpatorisch als auch sonographisch erfasst hatte und die rein manuell gesteuerte Punktion empfahl.

1.3 Sind die Indikation zur ambulanten Operation am 07. 09. 1998 und deren technische Durchführung zu beanstanden?

Die ambulante Gewebeentnahme zur Abklärung von verdächtigen Befunden der weiblichen Brust ist medizinisch vertretbar: Der Eingriff hat geringe Risiken, ist von kurzer Dauer und das Hauptrisiko der Nachblutung kann schnell erkannt und behandelt werden, ohne daß der Patientin daraus größere Nachteile entstehen. Da am 25. 09. 1998 beschrieben wurde, daß der Knoten relativ derb, aber gut verschieblich und damit tastbar war, war es auch verantwortbar, den Knoten ohne vorherige Lokalisation im Ultraschall oder durch Draht-Markierung mittels Mammographie zu entfernen. Eine solche vorherige Lokalisation hätte die Operation evtl. vereinfacht, aber auch nicht ausschließen können, daß die Entfernung nicht im Gesunden erfolgte. Das Karzinom wies, wie in der histologischen Beurteilung vom 18. 09. 1998 angemerkt, in der Peripherie intraduktale Anteile auf, so daß eine Entfernung im Gesunden durch eine lokalisierte Exzision mit Brusterhaltung sehr schwierig oder nicht möglich war. Ex post wird dies auch dadurch bestätigt, daß im Endeffekt, trotz nochmaliger Nachresektion am 18. 09. 1998, dann am 25. 09. 1998 die Brust doch entfernt werden mußte, weil auch die ausgedehnte Nachresektion am 18. 09. 1998 keine freien Schnittränder ergeben hatte.
Aus dem mir vorliegenden Op.-Bericht kann ich an der Durchführung der Operation nichts beanstanden: Es wurde keine Drainage zur Ableitung von Blut oder Sekret eingelegt. Zur Erkennung möglicher postoperativer Blutungen können in die Wundhöhle Drainageschläuche eingelegt werden {Beck & Bender 1996 ID: 5191}. Allerdings konnte eine prospektiv randomisierte Studie zeigen, daß ohne Drainage bei 87 % (48/56), mit Drainage bei 65 % (34/52) Patientinnen Hämatome nach Brustbiopsie auftraten (p = 0.014) {Warren, Griffith, et al. 1994 ID: 8724}. Durch Readaption von Brustdrüsengewebe ("tiefe Nähte") treten in 31,4 % (33/105) verglichen mit 54,4 % (31/57) ohne Readaption in einer vergleichenden Fallserie Hämatome auf (p =0.004) {Paterson, Nathanson, et al. 1994 ID: 8722}. Eine weitere prospektiv randomisierte Studie an 202 Patientinnen zeigte, daß die Verwendung eines geschlossenen Absaugsystems die Häufigkeit postoperativer Wundheilungsstörungen signifikant erniedrigen konnte (10 % vs. 21 %), aber die Verwendung von tiefen Nähten zur Readaption von Brustdrüsengewebe keine signifikante Reduktion von Wundheilungsstörungen erbrachte {Law, Johnson, et al. 1990 ID: 8721}. Somit scheint das Einbringen eines geschlossenen Drainagesystems die Hämatombildung zu vermindern, aber nicht auszuschließen. Zudem wird aus kosmetischen Gründen von manchen Operateuren eine geringe Hämatombildung erwünscht, um den entstandenen Gewebedefekt auszugleichen. Wenn der Situs absolut bluttrocken und sämtliche Gefäße, die bei der Gewebeentnahme geblutet haben, gezielt gefaßt und koaguliert oder unterbunden wurden, war die Einlage einer Drainage daher auch nicht zwingend notwendig. Ich sehe hier also keinen Grund zur Beanstandung der technischen Durchführung der Operation. Dies gilt auch für die postoperative Behandlung: Die Kompression der Brust durch einen Verband oder eine Brustbinde ist auch nicht zwingend notwendig, wenn der Verlauf der Operation keinen Anhalt dafür ergab, daß evtl. mit einer erhöhten Blutungsneigung zu rechnen ist.

1.4 Spricht die postoperative Blutung, die eine "Notoperation" im Krankenhaus am gleichen Tag erforderlich machte, für fehlerhaftes ärztliches Handeln?
Die postoperative Nachblutung spricht für kein fehlerhaftes ärztliches Handeln (siehe unter 1.3).

1.5 Wurde die Folgeoperation am 18. und 25. 09. 1998 wegen fehlerhafter ambulanter operativer Erstbehandlung am 07. 09. 1998 erforderlich?

Die Folgeoperationen sind nicht auf eine fehlerhafte operative Erstbehandlung am 07. 09. 1998 zurückzuführen. Wie bereits ausgeführt, ist die Entfernung des Tumors auch bei der Quadrantenresektion am 18. 09. 1998 nicht im Gesunden erfolgt, obwohl auch hier der Operateur die Information hatte, daß Tumor zurückgeblieben war und eine großzügige Exzision durchführte. Beim Vorliegen von intraduktalen Komponenten im Randbereich des Tumors muß man häufig von einem multifokalen und multizentrischen Geschehen ausgehen und bei Patientinnen mit dieser histologischen Diagnose ist eine Brusterhaltung in 30 bis
50 % nicht möglich {Winchester, Menck, et al. 1995 ID: 8726}{Silverstein, Barth, et al. 1995 ID: 1785}{Ernster, Barclay, et al. 1996 ID: 8718}{Winchester, Menck, et al. 1997 ID: 8725}{Choi, Parker, et al. 1996 ID: 8717}

1.6 War die Behandlung mit "Hormonpflaster" bei der Patientin kontraindiziert, weil diese Präparate "die Entstehung bzw. das Wachstum von Karzinomen begünstigen"?

Die Einnahme einer Hormonersatztherapie (HRT) in der Peri- und Postmenopause ergibt ein um den Faktor 1,023 (95 % Konfidenzintervall 1.011 – 1.036, 2p< 00002) erhöhtes Risiko für Brustkrebs (pro Jahr HRT-Einnahme, wobei dieses Risiko genau dem entspricht, das durch verlängerte endogene Hormonstimulation bei verspäteter Menopause eintritt {Breast cancer and hormone replacement therapy: collaborative reanalysis of data from 51 epidemiological studies of 52,705 women with breast cancer and 108,411 women without breast cancer. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer [see comments] 1997 ID: 8723}

Die Hormonsubstitution in der Peri- und Postmenopause bringt jedoch für Frauen mit nur geringgradig erhöhtem Risiko für Mammakarzinom mehr Vorteile als Nachteile, da die Verhinderung von Osteoporose und Gefäß- und Kreislauferkrankungen die geringgradige Erhöhung des Risikos für Brustkrebs aufwiegt. Bei der Klägerin lag ein geringgradig erhöhtes Risiko vor, da eine Verwandte 2. Grades Brustkrebs hatte. Über die Natur der Erkrankung in der linken Brust liegen keine Angaben vor, aber ich gehe davon aus, daß es sich um einen gutartigen Befund handelte, zumal auch die mammographischen und sonographischen Befunde aus den Jahren 1994 bis 1998 keine Besonderheiten ergaben. Insofern scheint kein zusätzlicher Risikofaktor vorzuliegen (über den Zeitpunkt der Menarche habe ich keine Angaben, ebenso nicht über die Dauer der Laktation). In einer prospektiven Kohortenstudie von 41837 Frauen wurde gezeigt, daß bei Frauen mit belasteter Familienanamnese für Brustkrebs und mindestens 5 Jahre HRT 61 Fälle von Brustkrebs (95/Konfidenzintervall 28-94) pro 10 000 Personen-Jahre auftreten, was nicht signifikant unterschiedlich war zu 46 Fällen von Brustkrebs (95 % Konfidenzintervall 36-55) pro 10 000 Personen-Jahre bei Frauen, die nie HRT genommen hatten {Sellers, Mink, et al. 1997 ID: 8720}. In derselben Studie wurde gezeigt, daß die Sterberate für Frauen mit belasteter Familienanamnese und HRT bei 46 Fällen (95 % C/19-74) versus 80 Fällen (55 % C/19-74) pro 10 000 Personen-Jahre bei Frauen mit belasteter Familienanamnese ohne HRT lag, wobei sich dieser signifikante Unterschied auch auf die Sterberate in Bezug auf Krebserkrankung bezog. Damit scheint HRT das Risiko für Brustkrebs bei Frauen mit belasteter Familienanamnese nicht zu erhöhen, sondern sogar die Sterberate bei solchen Frauen um fast die Hälfte zu reduzieren. Einen nicht signifikanten und geringen Einfluß auf das Risiko für Brustkrebs bei familiär für Brustkrebs belasteten Frauen durch HRT konnte auch eine italienische Fall- und Kontrollstudie (2569 "Fälle" und 2588 "Kontrollen") zeigen, wobei in dieser Gruppe von Frauen verschiedene soziale, familiäre, reproduktive und hormonelle Faktoren untersucht wurden: 51 % der Fälle konnten durch die analysierten Risikofaktoren erklärt wurden. Durch Hinzunahme des Faktors HRT stieg dieser Anteil lediglich um 1 % auf 52 %. {Tavani, Braga, et al. 1997 ID: 8719}.

2. Falls Sie einen oder mehrere ärztliche Fehler feststellen:

Wäre dies bei sorgfältigem Vorgehen in der damaligen Situation (ohne Kenntnis des weiteren Verlaufs) vermeidbar gewesen?

Das Auftreten eines Mammakarzinoms wäre auch bei einer Diagnosestellung am 15. 05. 1997, also 15 Monate vor der endgültigen Diagnosestellung, nicht vermeidbar gewesen. Der Tumor hatte sich in einem Zeitraum von 22 Monaten in seinem Volumen ca. verdreifacht, wobei diese Aussage nur mit Einschränkung gemacht werden kann, da der Tumor nur in seiner zweidimensionalen Ausdehnung beschrieben wurde. Legt man die Gompertzsche Wachstumskurve zu Grunde, dann ersieht man, daß der Tumor in dem Zeitraum von 22 Monaten von ca. 4% auf 8% der maximalen Tumorgröße ausdehnte.

Der Tumor hatte zum Zeitpunkt der endgültigen Diagnose bereits zwei Lymphknoten befallen. Es kann keine Aussage darüber gemacht werden, ob ein Befall der Lymphknoten bereits am 15. 05. 1997 vorlag, wobei die Patientin zu diesem Zeitpunkt eine größere Chance für tumorfreie Lymphknoten hatte. Rezeptorstatus und Differenzierungsgrad des Tumors sprechen eher für ein niedriges bis mittleres Risiko für Metastasierung oder Rezidiv. Daß diese Prognosefaktoren nur von eingeschränkter Bedeutung sind, zeigt aber ex post, daß die Klägerin trotz Entfernung der Brust und adjuvanter Chemotherapie am 17. 02. 1999 ein Rezidiv der Thoraxwand entwickelte.

Zusammenfassend möchte ich unter den unter Punkt 1 gemachten Einschränkungen davon ausgehen, daß bei sorgfältigem Vorgehen die Diagnose eines Mammakarzinoms oder zumindest eines intraduktalen Prozesses bereits am 15. 05. 1997 möglich gewesen wäre. Eine Nachbefundenung der mammographiebilder vom 28.11.1996 könnte über diesen Punkt auch noch eine bessere Aussage erlauben, zumal auffällt, daß im Mammographiebefund vom 28.11.1996 kein herdbefund erwähnt wird, im Mammographiebefund vom 25.8.1998 jedoch von einer Größenzunahme des Herdbefundes im vergleich zum Vormammogramm vom 28.1.1996 gesprochen wird.

3. Nur für den Fall, daß Sie einen vermeidbaren Fehler bejahen, bitten wir um folgende Abgrenzungen:

3.1 Welche Gesundheitsbeeinträchtigungen wären erfahrungsgemäß bei richtigem ärztlichen Handeln ohnehin aufgetreten?

Wäre bereits durch eine gezielt entnommene Aspirationszytologie oder gezielt entnommene Stanzbiopsie am 15. 05. 1997 die Diagnose eines prämalignen oder malignen Prozesses gestellt worden, wäre im weiteren auch eine Gewebeentnahme aus der Brust notwendig gewesen.
Über die Gesamtgröße der Brust liegen mir keine Daten vor. Unabhängig davon glaube ich, daß die Chance für die Entfernung im Gesunden für einen Tumor von 11 x 7 mm nur unwesentlich besser sind als für einen Tumor von 16 x 10 mm. Es kann aber nicht ausgeschlossen werden, daß potentiell eine Brusterhaltung zu einem früheren Zeitpunkt möglich gewesen wäre. Ebenso kann nicht ausgeschlossen werden, daß die Prognose der Patientin bezüglich Streuung in Lymphknoten 22 Monate früher besser gewesen wäre.

3.2 Welche Gesundheitsbeeinträchtigungen sind allein fehlerbedingt aufgetreten? Insbesondere: War die ablative operative Behandlung des rechtsseitigen Mamma-Karzinoms vermeidbar?

Wie unter 3.1 erwähnt, glaube ich nicht, daß auf Grund der nicht ausgeprägten Zunahme des Tumorvolumens (siehe Graphik) die Chancen für die Erhaltung der Brust 22 Monate früher wesentlich besser gewesen wäre. Dies könnte aber besser beantwortet werden, wenn Daten über das Gesamtvolumen der Brust vorlägen. Bei sehr kleiner Brust wird die Chance für Brusterhaltung automatisch schlechter als bei großer Brust, wo genügend gesundes Gewebe vorliegt, das eine Entfernung im Gesunden gestattet und zudem ein befriedigendes kosmetisches Ergebnis ergibt.

3.3 Um welchen Zeitraum hat sich die in solchen Fällen zu erwartende Behandlungsdauer fehlerbedingt verlängert?

Wie bereits mehrfach erwähnt, lag die Verzögerung bei 22 Monaten.

3.4 Welche konkreten Beeinträchtigungen (ggf. auch Zeitdauer) ergeben sich aus dem Behandlungsfehler im privaten Bereich?

Die Entfernung der Brust stellt vorwiegend ein kosmetisches Problem dar. Bei großer kontralateraler erhaltender Brust können sich orthopädische Probleme ergeben. Die Hauptprobleme nach Brustoperation kommen jedoch von seiten des Armes durch die Entfernung der Lymphknoten. Eine Lymphknotenentfernung wäre auch am 15. 05. 1997 bereits notwendig gewesen, außer man geht davon aus, daß damals nur ein intraduktales Karzinom ohne Invasion festgestellt worden wäre, was aber, wie gesagt, nicht wahrscheinlich erscheint.

3.5 Welche konkreten Beeinträchtigungen (ggf. auch Zeitdauer) ergeben sich aus dem Behandlungsfehler im beruflichen Bereich?
Siehe 3.4.

20.12.1999
 

Literatur

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